Профилактика и ранняя диагностика злокачественных новообразований

Меланома

Меланома

Что такое меланома и чем она опасна?

Мечтая о лете, о солнце, заботясь о красоте загорелой кожи, мы редко задумываемся об опасностях, которые подстерегают нас при неправильном пользовании благами природы. Одна из этих опасностей – меланома, самая злокачественная форма рака кожи. Какие причины могут привести к ее возникновению? Можно ли уберечься от меланомы и что делать, если болезнь все-таки возникла?

Меланома кожи – развивается из меланоцитов – пигментных клеток, продуцирующих специфический защитный полипептид меланин. Агрессивность течения обусловлена быстрым распространением по лимфатическим и кровеносным сосудам.

Основной метод лечения — хирургический, то есть широкое иссечение опухоли. На сегодня все усилия врачей направлены на то, чтобы выявить эту опухоль как можно раньше, на самом начальном этапе.

Раннее выявление зависит, в том числе от осведомленности населения: например, в Австралии принята программа, согласно которой симптомы опухолей кожи изучаются в общеобразовательных и профессиональных школах. Это позволило на 81% увеличить выявление меланомы на ранней стадии.

 

Как выглядит меланома? 

Меланома может выглядеть как плоское пигментное пятно, образовывать легкое выпячивание, приобретать вид папилломатозных разрастаний, иметь грибовидную форму узла, располагаться на ножке, широком основании, округлой или овальной формы, с блестящей поверхностью, не сохранившей кожного рисунка. По мере роста опухоли нередко наблюдается распад опухолевого узла с образованием поверхности, напоминающей цветную капусту. Консистенция новообразования чаще эластичная, иногда умеренноплотная, может быть мягкой.

 

Окраска опухоли

Интенсивность окраски зависит от количества меланина в опухоли. Обычно меланомы имеют насыщенный темный цвет с различными оттенками: от темно-коричневого или синевато-черного до аспидно-черного. Реже встречаются опухоли светло-коричневатого или красно-багрового цвета. В отдельных случаях наблюдаются неокрашенные новообразования, так называемые беспигментные меланомы. Но прежде всего Ваше внимание должен привлечь характерный признак меланомы – неоднородность этой опухоли по цвету, форме, структуре.

В 70 – 80% случаев меланома развивается из пигментных пятен, невусов, родинок, в 10 – 12% могут появляться и на неизмененной коже, чаще у женщин на задней поверхности голени. В остальных случаях это какие-то другие образования или пигментные пятна, длительно существовавшие до возникновения меланомы. Раз в год необходимо посещать врача дерматолога или онколога, чтобы показать Вашу кожу специалисту.

 

Клиническая картина развития меланомы

В связи с частотой возникновения меланомы из доброкачественных пигментных образований, необходимо знать клинические проявления их перерождения в злокачественную опухоль: если невусы, родинки, начинают терять свою структуру (становятся плоскими, блестящими, «лакированными», выпадают волоски) – это первый признак злокачественного перерождения.

Второй важный признак – изменение цвета. В принципе невусы, родинки могут равномерно темнеть или бледнеть (особенно во время беременности) и это будет нормальным процессом их развития. А вот когда изменение цвета происходит неравномерно (светлеет или темнеет с одного края), при этом частично меняет форму (где-то она плоская, а где-то нарастает) — это очень опасно. Надо срочно обращаться к врачу. Если же никаких мер не принимать, то опухоль начинает зудить, сильно чесаться, на ней возникают мокнутия, могут появиться капельки крови, незаживающие язвочки. В ряде случаев появляется гиперемия, радиальные линии. Со временем вокруг основного злокачественного образования появляются маленькие «дочерние» образования, размером 1 ,2, 3 мм – местные метастазы. На шее, в подмышечных и паховых областях могут появляться увеличенные  лимфатические узлы

Однако, перерождение родинок (невусов) в злокачественные новообразования не всегда сопровождается выше указанными симптомами. Существует большая группа меланонеопасных невусов и других доброкачественных опухолей кожи, которые очень трудно отличить от меланом без обследования. Это фиброэпителиальные, папилломатозные, веррукозные невусы, кольца – невус, себорейная кератома, сонечная кератома, гемангиома, дерматофиброма, кератоакантома, гистиоцитома, гранулемы.

 

Факторы, способствующие превращению пигментных невусов в меланому

Ультрафиолетовое излучение солнца:  отмечено, что большое значение в возникновении опухоли имеют солнечные ожоги, полученные в детском и юношеском возрасте. Выявлено, что меланомой кожи чаще заболевают те люди, которые в течение основного времени своей жизни находятся в помещении, а отдыхают на открытом воздухе под солнцем. Однако риск развития меланомы повышает также длительная работа на солнце. Надо помнить, что южное солнце гораздо опаснее северного, потому что интенсивность его воздействия выше.

Солярий: по рекомендации онкологов ВОЗ, загорать в солярии можно не более 5 – 7 минут 1 раз в две недели, при условии, что у человека на теле не более 10 – 20 родинок. Если родинок больше, загорать в соляриях противопоказано. В Нидерландах и Швеции запрещено посещение соляриев людям до 18 лет без письменного разрешения или присутствия родителей. Ведь если раньше меланомой в основном болели пожилые люди старше 60 – 70 лет, то сегодня половина заболевает до 30 лет.

Этнический фактор: меланома кожи чаще поражает людей со светлой кожей. Риск развития меланомы, исходя из цвета кожи и волос, повышается в 1,6 раза для блондинов, в два раза – для людей со светлой кожей, в три раза – для рыжеволосых.

Травмы: часто возникновение меланомы связано с механическими травмами – повреждениями ранее существовавших невусов, родинок. Это может быть однократная травма (порез, случайное травмирование одеждой, мытье, попытка содрать родинку), а может быть и хроническое воздействие, например, неправильное наложение мазей, раздражение химическими реагентами, длительная травматизация выступающими частями одежды. Такому воздействию особенно часто подвергаются выступающие невусы, родинки на шее, лице, пояснице, в паху, в области голени.

Врожденная предрасположенность: бывают наследственные формы меланомы. К таким людям должно быть особое внимание в период полового созревания, беременности, лактации, менопаузы.

 

Диагностика

Дерматоскопия – данный метод представляет собой поверхностную микроскопию и является вспомогательным для диагностики ранних форм первичных меланом. Основной принцип состоит в просвечивании эпидермиса под 10 – 40 кратным увеличением. Дерматоскопия позволяет выявить в родинках и невусах пигментные штрихи, точки, молочную вуаль и другие знаки, характерные для ранней меланомы кожи.

Цитологическое исследование (взятие мазков-отпечатков с поверхности опухоли).

 

Лечение меланомы

Меланому лечат хирургическим путем. Ее нельзя удалить ни лазером, ни электрокоагулятором, ни жидким азотом. Если выявить меланому на ранней стадии, операция может быть щадящей, экономной по площади и глубине.

Злокачественные новообразования молочной железы

Рак молочной железы — один из самых распространенных видов рака у женщин. Поэтому каждая женщина должна внимательно следить за состоянием своей груди и регулярно посещать врача-маммолога

Доброкачественные опухоли

Как правило, различные уплотнения в молочных железах женщины обнаруживают у себя самостоятельно и сразу же впадают в панику, думая, что у них рак груди. Но, к счастью, заболевания молочных желез чаще всего бывают доброкачественными (в 80-90 % случаев) и не угрожают жизни. Доброкачественные опухоли растут лишь в пределах молочной железы, не выходя за ее пределы и никогда не вовлекают в опухолевый процесс другие ткани и органы. К наиболее распространенным незлокачественным опухолям относятся: мастит, киста, липома.

Злокачественные опухоли

Если же опухоль имеет злокачественный характер, то ее клетки начинают быстро разрастаться в окружающие ткани, проникать по кровеносным и лимфатическим сосудам в другие органы, чаще всего в печень, легкие, кости и головной мозг. Там они закрепляются и начинают быстро расти, образуя новые опухоли, называемые метастазами. Поскольку процесс роста злокачественных клеток неуправляем, онкология молочной железы должна быть обнаружена и устранена как можно раньше, на начальной стадии.

Обнаружив у себя внезапно в груди новообразование или какие-то необычные симптомы, не откладывайте визит к врачу и не теряйте драгоценное время. В настоящее время, благодаря достижениям медицинской науки и современным диагностическим технологиям, раннее обнаружение раковой опухоли в 9 случаях из 10 позволяет успешно излечиться и сохранить грудь!

Как обнаружить рак молочной железы на ранней стадии?

Самообследование:

Для того, чтобы обнаружить рак молочной железы на ранней стадии каждой женщине необходимо проводить самообследование груди, посещать врача-маммолога, делать узи или маммографию.

Самообследование груди нужно проводить ежемесячно, в одни и те же дни, желательно через неделю после окончания месячных. Оно включает в себя несколько этапов:

  • Внешний осмотр,
  • Ощупывание,
  • Проверка наличия или отсутствия выделений из сосков.

Самостоятельные ежемесячные осмотры помогут досконально изучить индивидуальное строение Ваших молочных желез и Вы всегда будете знать, появилось ли у вас новое образование или оно было на этом месте давно.

  • Сначала встаньте перед зеркалом и внимательно осмотрите молочные железы визуально – нет ли ассимметрии, покраснений, припухлостей, втягивания или выбухания, морщинистостей или втягивания сосков вовнутрь.
  • Затем лягте на спину и расслабьтесь. Подушечками первых 3 – 4 пальцев начинайте последовательно ощупывать молочную железу, не пропуская ни одного участка (правую железу левой рукой, левую наоборот) и обращая внимания на любые изменения в ее структуре – уплотнения или размягчения, изменения в консистенции или болезненность при пальпации. Встаньте и повторите те же манипуляции в положении стоя.
  • Зажмите сосок между большим и указательным пальцами, слегка надавите, как для сцеживания молока, и посмотрите, не появились ли выделения. Если из соска появляются любые выделения (кровь, гной, слизь или бесцветное молозиво), обязательно сообщите об этом своему лечащему врачу.

Если какие-либо изменения, например, напряжение и боль в груди, выделения из сосков, изменение кожи вокруг соска и ареолы, увеличение лимфоузлов под мышками не исчезли за время полного менструального цикла, необходимо внепланово посетить маммолога и сообщить о появившихся симптомах. Поскольку молочные железы и половая сфера имеют прямую связь, иногда может потребоваться дополнительная консультация у гинеколога, эндокринолога или других докторов. Если ваш врач рекомендует вам осмотр других специалистов, не пренебрегайте его советами.

УЗИ и маммография:

К сожалению, самообследование позволяет выявлять уже достаточно большие по размеру новообразования, поэтому, кроме него, необходимы и другие методы обследования, в частности ультразвуковая диагностика (УЗИ) молочных желез и маммография, позволяющие распознать болезнь в зародыше.

  • Всем женщинам до 40 лет врачи рекомендуют проводить ежегодное УЗИ,
  • В возрасте старше 40 лет показана маммография раз в 1-2 года.

Такое дифференцирование связано с тем, что у женщин до 40 лет ткани молочной железы очень плотные, что затрудняет исследование методом маммографии. А после 40-45 лет железистая ткань в груди становится более рыхлой и позволяет задержать в ней излучение маммографа.

Маммография – это безболезненное высококачественное исследование молочных желез с помощью рентгена, позволяющее определять как злокачественные, так и доброкачественные образования в груди на самых начальных стадиях, когда они имеют небольшие размеры и которые врач при обычной пальпации не сможет определить еще в течение 1-2 лет.

  • Маммография является не только самым точным, но и наиболее безопасным методом диагностики заболеваний молочной железы, так как лучевая нагрузка прибора очень низкая и не представляет опасности для здоровья пациенток.
  • Снимки маммографии обязательно сохраняйте и имейте при себе на последующих осмотрах – это поможет врачу отследить динамику изменений и поставить правильный диагноз.

Биопсия:

При обнаружении подозрительных образований, врачом под контролем УЗИ может быть сразу же проведена их пункция, или биопсия. Для этого с помощью тонкой иглы берется небольшое количество подозрительной ткани. Полученный материал исследуется под микроскопом в специальных цитологических лабораториях для определения точной природы клеток.

Из интервью врача-онколога Свердловского областного онкологического диспансера Маргариты Магдаляновой:

«Рак молочной железы хорошо лечится. У врачей Свердловского онкодиспансера на вооружении самые современные методики, сегодня лечение в нашем диспансере не отличается от лечения в любом центре мира. У нас есть все ресурсы! Что касается хирургии, то сегодня мы всё больше выполняем органосохраняющих операций. И чем раньше женщина обратиться, тем больше шансов сохранить ей молочную железу.

Но даже если нет возможности провести органосохраняющую операцию, нам есть, что предложить женщине по реконструкции, причем, в рамках ОМС. Даже если молочная железа удаляется, сегодня есть самые современные экзопротезы, очень красивое бельё, благодаря чему последствия операции визуально будут незаметны. Сегодня женщины, которые перенесли удаление молочной железы, имеют возможность и в бассейн ходить, и на пляж без всякого стеснения».

Злокачественные заболевания желудочно-кишечного тракта (общее)

Если суммировать частоту рака всех органов желудочно-кишечного тракта, то он уверенно займет первое место (более 50%), обойдя рак легких, молочной железы и предстательной железы [1]. При этом рост заболеваемости и смертности прослеживается для рака практически всех органов пищеварения за исключением рака желудка – для злокачественных новообразований этой локализации в последние годы наметилась стойкая тенденция к снижению показателей [2].
Многочисленными исследованиями доказано, что прогноз заболевания в значительной степени зависит от своевременности постановки диагноза опухоли, что придает огромное значение ранней диагностике. К сожалению, у 60–80% больных с впервые установленным диагнозом рака определяются III–IV стадии заболевания [2]. Возможными причинами столь поздней диагностики являются поздняя обращаемость пациентов, стертая клиническая картина, а также недостаточная онкологическая настороженность врачей первичного звена здравоохранения.
Клиническая диагностика
К сожалению, когда появляются клинические симптомы, речь идет уже о запущенных стадиях заболевания, поэтому наиболее перспективным для ранней диагностики представляется выявление рака на доклинической стадии. Для этого необходимо выделить группы риска, в которых проводится прицельное обследование пациентов. Как показал мировой опыт, выделение групп риска и проведение скринингового обследования является наиболее перспективным для раннего выявления злокачественных новообразований.
Факторы риска
Для каждой локализации рака факторы риска будут различаться, однако существуют единые, общие практически для всех опухолей пищеварительных органов факторы. Это прежде всего возраст, мужской пол и генетическая предрасположенность.
Возраст является одним из основных факторов, с которым наиболее отчетливо связано развитие заболевания. 70% всех случаев рака органов пищеварения приходится на возраст старше 65 лет. Причем зависимость уровня заболеваемости от возраста более выражена по сравнению с другими факторами. При всех формах опухолей органов пищеварения (за исключением кишечника) чаще умирают мужчины.
Предраковые состояния
Одним из перспективных направлений является выявление предраковых состояний. Доказано, что в здоровой слизистой оболочке рак не возникает. Много­численные клинические наблюдения и морфологические исследования патологически измененной слизистой оболочки позволили приблизиться к пониманию патологических процессов, которые, возможно, являются предраковыми. Раку всегда предшествует предрак. Ключевая концепция предупреждения развития рака заключается в том, что канцерогенез – длительный процесс, это дает врачу время для своевременной диагностики. Задача клинициста – вовремя выявить данное состояние и не допустить развития злокачественного процесса. Современная медицина обладает широким арсеналом диагностических возможностей для выявления предраковых состояний. С появлением таких методов, как увеличительная эндоскопия, хромоэндоскопия, значительно вырос процент выявления дисплазии и метаплазии слизистой оболочки, а внедрение методов ее эндоскопической диссекции позволяет предотвратить многие случаи развития рака. К сожалению, у нас пока отсутствуют единые рекомендации по скринингу и лечению предраковых состояний, а высокотехнологичные методы не являются широкодоступными. Тем не менее в настоящее время все большее внимание уделяется предраковым состояниям, на основании современных исследований формируется целостное учение о предраке со своими теоретическими и практическими подходами к его профилактике, диагностике и лечению.
Методы ранней диагностики
Эндоскопическая диагностика рака пищевода, желудка и толстой кишки является неизменным «золотым стандартом», позволяя выполнить биопсию для морфологической верификации диагноза.
Опухолевые маркеры непригодны для ранней диагностики рака прежде всего из-за своей низкой специфичности и на сегодняшний день используются лишь как средство оценки ответа опухоли на терапию.

Злокачественные новообразования желудка

Рак желудка
В последние годы заболеваемость раком желудка (РЖ) в мире снижается, однако он все еще остается третьей по частоте формой злокачественных новообразований. В Китае рак желудка является самой часто встречаемой формой опухоли. Эта тенденция характерна для всех стран Восточной Азии. Высока заболеваемость раком желудка в Японии, Восточной Европе и тропической части Южной Африки [9]. Пятилетняя выживаемость больных раком желудка максимальна в Японии (53%), что связывают с внедрением в 1960-х гг. массового фотофлюороскопического скрининга [9]. Массовый скрининг РЖ в Японии обеспечил эффективную диагностику заболевания на ранних стадиях. При внедрении подобных скрининговых программ резко возросла доля пациентов с диагностированным ранним РЖ – с 20% в 1970-е гг. до 50–60% – в 1990-е гг.
В России рак желудка более чем в 70% случаев выявляется на III–IV стадиях заболевания, и лишь около 5–10% случаев диагностируется на ранних этапах, несмотря на все возможности современной диагностики.
Факторы риска
Исследования желудочного канцерогенеза показали, что основными этиологическими факторами развития рака желудка являются следующие.
1. Инфекция Helicobacter pylori (H. Рylori), которая на сегодняшний день считается ведущим фактором в патогенезе рака желудка. Именно она является причиной развития хронического гастрита – обязательного звена в цепи процессов, ведущих к РЖ. Этот процесс получил название «каскад Корреа» – по имени автора, который впервые подробно описал стадии развития аденокарциномы желудка [10]:

Инфекция H. pylori
v
Хронический поверхностный гастрит
v
Хронический атрофический гастрит
v
Кишечная метаплазия
v
Дисплазия
v
Аденокарцинома

В 1994 г. Международное агентство по изучению рака включило H. pylori в список канцерогенов. H. Рylori в настоящее время рассматривается как стимулятор клеточной активности. Риск развития РЖ повышается у инфицированных H. pylori пациентов с хроническим гастритом в 2–6 раз по сравнению с неинфицированными. Выра­женная взаимосвязь между инфекцией H. pylori и РЖ доказана в проспективных когортных исследованиях. Предполагается, что инфицирование H. pylori в детском возрасте может представлять наиболее высокий риск последующего развития РЖ. Эрадикация H. pylori оказывает терапевтический эффект как при аденокарциноме желудка, так и при неходжкинских лимфомах.
Другой инфекционный агент, вирус Эпштейна – Барр, также в настоящее время рассматривается как возможный кофактор желудочного канцерогенеза.
2. Факторы питания. Нерегулярное питание, преобладание в рационе животных жиров, употребление слишком горячей пищи, острых приправ, никотина и крепких алкогольных напитков приводят к развитию хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, на фоне которых могут возникать очаги дисплазии, а затем и рак желудка.
Среди других факторов среды, способствующих развитию рака желудка, можно назвать промышленные токсические вещества, тальк, асбест, глину, краску, керамику и металлы.
3. Генетические факторы. Анализ семейной заболеваемости показал, что риск развития РЖ в 2–3 раза выше у родственников первой линии пациентов, имеющих данный вид опухоли. В некоторых семьях риск развития РЖ повышается до 8 раз, указывая на более вероятную роль генетических факторов по сравнению со средовыми. Таким образом, близкие родственники больных РЖ относятся к группе риска и нуждаются в мониторинге состояния слизистой оболочки желудка. Кроме того, всем родственникам больных РЖ в соответствии с рекомендациями Маастрихтского консенсуса необходимо проводить эрадикацию инфекции Н. Рylori.
Предраковые состояния
Хроническое воспалительное повреждение слизистой оболочки желудка способно привести к развитию атрофии и кишечной метаплазии желудочного эпителия.
По данным J. Whiting и соавт., при наличии атрофического гастрита с участками кишечной метаплазии риск развития аденокарциномы желудка кишечного типа составляет 11% [11]. Таким образом, ранняя диагностика поверхностного и атрофического гастрита является профилактической мерой и должна проводиться как при наличии, так и при отсутствии симптомов диспепсии.
Клиническая диагностика
Важно помнить, что специфических симптомов РЖ нет, на ранних стадиях заболевание протекает преимущественно бессимптомно. Симптомы заболевания практически неотличимы от проявлений язвенной болезни или гастрита. Поэтому каждому пациенту старше 40 лет с жалобами на боль в животе, диспепсию, тошноту, рвоту должно проводиться эндоскопическое исследование. То же касается всех пациентов с железодефицитной анемией и принадлежащих к группе высокого риска развития рака желудка. Неполное обследование и последующая неадекватная терапия приводят к исчезновению жалоб на многие месяцы и потере драгоценного времени для диагностики раннего рака. Постоянные или периодически возникающие симптомы желудочного дискомфорта служат поводом для тщательного обследования пациента, что иногда приводит к диагностике РЖ. Редко специфические поражения кожи в виде acanthosis nigricans, индуцируемого избытком TGF-a, или дерматомиозита могут быть первыми признаками локализованного РЖ.
На более поздних стадиях к проявлениям РЖ относятся раннее насыщение, анорексия, потеря веса и астенический синдром. Наиболее частые признаки – потеря массы тела (от 50 до 70% пациентов) и боли в эпигастрии (от 45 до 65%), сопровождаемые тошнотой и рвотой или анорексией (от 20 до 30% для каждого симптома).
Ранних физикальных признаков, специфических для рака, также не существует. У 10–46% пациентов при ран­нем раке возникают кровотечения. Физикальные признаки, как правило, появляются позднее, и их развитие обычно свидетельствует о инкурабельной стадии заболевания.
Эндоскопическая диагностика. Гастроскопия с гистологическим исследованием биоптатов является «золотым стандартом» диагностики атрофического гастрита и раннего РЖ.
Серологическая диагностика. В последние годы в клинической практике используется серологический скрининг заболеваний желудка, включающий определение в сыворотке крови антител класса G к H. pylori (анти H. pylori IgG), пепсиногена I (РG1) и гастрина-17 (G-17). Анти H. pylori IgG являются наилучшим маркером наличия гастрита, но обладают высокой чувствительностью и низкой специфичностью в диагностике атрофического гастрита. РG1 и G-17 указывают на наличие атрофического гастрита с высокой специфичностью и низкой чувствительностью [12]. Комбинация этих трех тестов обладает высокой чувствительностью (83%) и специфичностью (95%) в диагностике атрофического гастрита [13]. Использование серологического теста для выявления предопухолевой патологии и рака желудка на ранних стадиях может способствовать улучшению своевременной диагностики данной патологии, что в итоге должно положительным образом сказаться на уровне заболеваемости и смертности [14].
Другие методы ранней диагностики. В последнее время появляется довольно много перспективных направлений диагностики раннего рака. Так, группой британских ученых изучалось использование электроимпедансной спектроскопии (ЭИС) для ранней диагностики рака пищевода, желудка и мочевого пузыря [15]. Однако эта и некоторые другие современные методики еще требуют масштабных популяционных исследований для широкого внедрения в практику.
Успехи в развитии методов диагностики и лечении ранних форм заболевания дали возможность выделения так называемого «раннего РЖ» (Т1N0M0) как практически излечимого заболевания. Радикальное хирургическое лечение заболевания на этой стадии обеспечивает 10-летнюю выживаемость 80–95% больных.

Злокачественные новообразования пищевода

Рак пищевода
В России в 68% выявляется на III–IV стадиях [2].
Факторы риска
В Европе и Северной Америке 90% случаев рака пищевода связывают с курением и употреблением алкоголя. В странах Южной Америки и Центральной Азии важное значение имеют прием слишком горячей пищи и напитков, а также национальные особенности питания.
Среди основных этиологических факторов рака пищевода выделяют 4 группы:
1. Употребление алкоголя и курение.
2. Диетические факторы. К развитию плоскоклеточного рака пищевода предрасполагает диета с низким содержанием овощей, фруктов, молочных продуктов, витаминов А, С, рибофлавина. Аденокарцинома пищевода значительно ассоциируется с ожирением.
3. Гастроэзофагеальный рефлюкс. При рефлюкс-эзофагите риск развития аденокарциномы пищевода возрастает в среднем в 2 раза, значительно кореллируя с длительностью эзофагита, особенно у лиц мужского пола [3,4]. Гастроэзофагеальный рефлюкс осложняется развитием пищевода Барретта, считающимся облигатным предраком, у 6–14% пациентов [5].
4. Ахалазия кардии. Ахалазия является предрасполагающим фактором развития плоскоклеточного рака пищевода, возникающего у этих пациентов в 16 раз чаще, причем у мужчин намного чаще, чем у женщин.
Клиническая диагностика
Наличие симптомов поражения верхних отделов пищеварительного тракта не является надежным индикатором опухолевого поражения, поскольку диспепсические явления развиваются при широком круге заболеваний этой области.
Главным симптомом карциномы пищевода является дисфагия. По данным исследований, около четверти всех пациентов с дисфагией страдают раком пищевода, поэтому все лица с дисфагией должны быть незамедлительно обследованы при помощи эндоскопии. Однако появление данного симптома, как правило, характерно уже для поздних стадий заболевания, а для ранней диагностики важнейшее значение имеет такое клиническое проявление, как изжога.
Исследования показывают, что 4–9% взрослых людей испытывают изжогу ежедневно, а до 20% – по меньшей мере 1 раз в неделю. Изжога – клинический признак ГЭРБ, которая в большинстве случаев предшествует развитию пищевода Барретта и рака пищевода. Всем пациентам с симптомами ГЭРБ необходимо проводить тщательный поиск опухоли, поскольку примерно 60% больных, страдающих ранним раком пищевода, имеют длительный анамнез изжоги.
Эндоскопическая диагностика
Является основным методом диагностики заболеваний пищевода. Преимущество этого метода состоит в возможности взятия биоптатов, что повышает диагностические возможности по сравнению с рентгенологическим исследованием. Новейшие технологии (хромоэндоскопия, видеоэндоскопия с большими разрешающими способностями, оптическая когерентная томография и спектроскопия) позволяют с большей точностью и надежностью диагностировать кишечную метаплазию и дисплазию [6–8].

Злокачественные новообразования поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы (ПЖ) наиболее распространен в экономически развитых странах и, наоборот, реже встречается в африканских странах, Индии, Вьетнаме, Южной Америке. В России рак поджелудочной железы среди причин смерти у мужчин находится на пятом месте после рака легкого, желудка, колоректального и рака предстательной железы и составляет 4,2%.
Рак ПЖ относится к группе опухолей с неблагоприятным прогнозом и 5-летней выживаемостью менее 3% [16]. Единственным методом лечения рака ПЖ является хирургическое удаление опухоли, которое возможно лишь на ранних стадиях. Однако на момент диагностики заболевания у 80% больных имеется местно-прогрессирующий или метастатический рак, при котором не существует эффективного лечения, поэтому значимость ранней диагностики поражения ПЖ чрезвычайно велика.
Факторы риска
Ведущими факторами риска развития рака ПЖ являются злоупотребление алкоголем, курение, мужской пол и возраст старше 65 лет.
Клиническая диагностика
Опухоли поджелудочной железы в большинстве случаев не проявляют себя какими-либо клиническими симптомами вплоть до достижения ими относительно крупных размеров. Вместе с тем, уже на начальных этапах опухолевого роста часто имеются признаки инфильтрации окружающих железу анатомических структур с поражением крупных артериальных и/или венозных сосудов. Нередко первым клиническим признаком рака ПЖ является механическая желтуха.
Инструментальная диагностика
В настоящее время, однако, проблема раннего выявления рака ПЖ далека от разрешения. Рутинное использование УЗИ выявляет опухоль лишь на стадии метастазирования или прорастания. Учитывая наблюдаемую во всем мире тенденцию к росту заболеваемости раком поджелудочной железы, проблема диагностики опухолей небольших размеров становится весьма актуальной. Все большее значение в диагностике рака ПЖ приобретает эндоУЗИ. Значительный интерес представляет визуализация поджелудочной железы с помощью спиральной компьютерной томографии в сочетании с болюсным введением контрастного вещества [17,18]. Однако этот метод нельзя назвать рутинным, из-за высокой стоимости его невозможно использовать в качестве скрининга. Поэтому крайне важными для ранней диагностики являются своевременное выявление и обследование групп риска на доклинической стадии.
Молекулярно-биологические маркеры
Интенсивные исследования в области молекулярной патологии направлены на поиск значимых для диагностики, лечения и прогноза РПЖ молекулярно-биологических маркеров. В последнее десятилетие большинство исследований проводились с целью определения молекулярных процессов при канцерогенезе ПЖ и их корреляции с клинико-патологическим статусом больных. С целью диагностики, а также контроля эффективности терапии используют многие факторы канцерогенеза, белки апоптоза и некоторые другие факторы, причем выделяют как маркеры ранних стадий заболевания (HER2, K-ras, FGF-BP, p16, LOH-9p), так и маркеры инвазивного роста опухоли (EGFR, VEGF,MMPs, COX-2) [19].

Колоректальный рак

Профилактика и ранняя диагностика колоректального рака

Согласно прогнозам в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 16-17-го жителя планеты. В структуре онкологической заболеваемости колоректальный рак прочно занимает 2-е –3-е место в большинстве экономически развитых стран мира как у мужчин, так и у женщин.

По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируются более 500 тыс. случаев колоректального рака. Наибольшая заболеваемость отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы и России. Менее выражен рост заболеваемости в странах Азии и Африки.

      Заболеваемость и смертность от колоректального рака в различных регионах мира:

 

Заболеваемость и смертность от злокачественных заболеваний в России:

.

Необходимо отметить, что наиболее выражено увеличение числа больных колоректальным раком среди населения стран с исходно низкими показателями заболеваемости. В Японии до 1947 г. темп прироста колоректального рака составлял 3-4% в год, а с 1960 по 1977— 113% у мужчин и 78% у женщин.

Заболеваемость колоректальным раком в России по регионам, оба пола:

В Свердловской области заболеваемость составляет: рак прямой кишки 22,1

Рак ободочной кишки 29,8 на 100 тыс. населения.

На сегодняшний день статистические данные свидетельствуют о том, что в России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. За последние 20 лет рак толстой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации с 6-го на 3-е место.

Мужчины заболевают раком прямой кишки в 1.5 раза чаще, чем женщины. Наибольший удельный вес рака ободочной и прямой кишки отмечены в возрасте старше 60 лет у мужчин (6,4% и 5,8%) и женщин (9,8% и 7,0%)

Тревожным является тот факт, что на 100 вновь выявленных больных раком ободочной и прямой кишки приходится более 70 умерших, из них на 1-м году с момента установления диагноза — около 40%. Данное обстоятельство обусловлено тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) диагностируются у 71,4% больных раком ободочной кишки и у 62,4% в случаях заболевания раком прямой кишки [М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2002].

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Рак прямой кишки, составляя 2-10% всех злокачественных новообразований, 25-30% опухолей желудочно-кишечного тракта и 40-45% колоректального рака, по темпам прироста вышел на первое место в большинстве развитых стран. Наибольший рост заболеваемости отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы и в России.

Клиника и диагностика рака прямой кишки

Клинические симптомы рака прямой кишки и степень их проявления определяются размерами, степенью инвазии, формой роста и локализацией опухоли, а также сопутствующими осложнениями и характером метастазирования. По мере роста и метастазирования опухоли симптомы заболевания становятся все более разнообразными, а степень их выраженности возрастает. В зависимости от патогенетического механизма целесообразно различать следующие клинические симптомы:

1. Первичные или местные — обусловленные наличием опухоли в прямой кишке.
2. Вторичные — обусловленные ростом опухоли, что приводит к нарушению проходимости и расстройству функции кишечника.
3. Симптомы, обусловленные прорастанием опухоли в соседние органы, а также сопутствующими раку осложнениями и метастазированием.
4. Общие — вызванные общим воздействием раковой болезни на организм.

Несмотря на большое разнообразие симптомов, специфичных только для рака прямой кишки симптомов нет.

На ранних стадиях развития опухолевого процесса местные симптомы (первичные) чаще всего выражены нерезко, могут проявляться лишь периодически, и не привлекают к себе должного внимания больного и врача.

Первичные симптомы — патологические выделения из кишки в виде крови и слизи.

Кровь в кале первоначально появляется в виде прожилок. По мере роста и травматизации опухоли количество выделяемой крови может увеличится. Кровь при этом темная, или черная (измененная), почти всегда перемешана с каловыми массами, либо предшествует калу. На поздних стадиях болезни может приобретать зловонный запах или выделятся в виде сгустков.

Слизь при раке прямой кишки в чистом виде выделяется очень редко. Более характерно выделение слизи с прожилками крови, чаще — с сукровичными выделениями, либо, на более поздних стадиях, с примесью гнойно-кровянистой жидкости, или гноя со зловонным запахом.

Наличие крови или, что более характерно, крови и слизи в кале больного есть прямое показание к пальцевому исследованию прямой кишки и ректоскопии.

Частота поражения опухолью различных отделов толстой кишки

30 процентов опухолей прямой кишки и ректосигмоидного отдела доступны для пальцевого исследования

 Наличие у больного геморроя с кровотечениями, острой и хронической анальной трещины, хронического парапроктита и других заболеваний перианальной области, анального канала и прямой кишки со схожей клинической картиной (примесь крови в кале) не может являться противопоказанием для выполнения вышеуказанных диагностических манипуляций. Следует всегда помнить о возможности одновременного развития двух и более заболеваний у одного пациента. Только такой подход может позволить выявить опухоль на ранней стадии болезни.

С ростом опухоли локальная симптоматика становятся более выраженной — выделение крови из прямой кишки усиливается, часто появляются сгустки, однако, как правило, профузных кровотечений не бывает. Может измениться форма испражнений — лентовидный кал, появляется чувство инородного тела в прямой кишке.

Вторичные симптомы проявляются, когда опухоль достигает значительных размеров, патогенетически обусловлены сужением просвета прямой кишки и ригидностью стенок, в редких случаях бывают первыми и единственными симптомами заболевания. При раке, локализующимся в ректосигмоидном отделе прямой кишки, преобладают симптомы обтурационной кишечной непроходимости разной степени выраженности, вплоть до завершенной. Прежде всего, это нарушение пассажа каловых масс по кишечнику: запоры, вздутие живота, урчание в животе, усиленная перистальтика, в запущенных случаях сопровождающееся спастическими болями в животе. Часто стойкие запоры сменяются периодическими поносами. Механизм этого явления прост: плотные каловые массы не проходят через суженный просвет прямой кишки, что в свою очередь приводит к уменьшению всасывания воды, повышению секреторной деятельности и усилению перистальтики толстой кишку. При таком ложном поносе твердая часть кала не проходит через опухолевый канал и постепенно накапливается в толстой кишке выше опухоли. Без лечения может развиться обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишки выше опухоли от перерастяжения и как следствие каловый перитонит.

При прорастании опухолью кишечной стенки и врастании в соседние структуры и органы  появляются другие симптомы. Опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки, может распространятся на заднепроходной канал, на предстательную железу у мужчин и на влагалище у женщин. В этих случаях пациенты могут испытывать боли в области анального прохода, копчика, крестца и даже в поясничной области. У мужчин возможны затруднения при мочеиспускании.

При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки у мужчин опухоль может прорастать в стенку мочевого пузыря. Клинические проявления в этом случае возникают лишь при образовании кишечно-пузырного свища. У таких больных отмечается лихорадка в связи с развитием восходящей инфекции мочевых путей. При мочеиспускании, через уретру выделяются газы, иногда кал. Может отмечаться обратная картина — выделение мочи через прямую кишку, иногда присутствует и то и другое. У женщин при прорастании в матку клинических проявлений не возникает. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться кишечно-влагалищный свищ, при этом из влагалища выделяются кал и газы.

В прямой кишке происходит постоянная травматизация опухоли каловыми массами, что в свою очередь может привести к возникновению воспаления в самой опухоли с переходом на окружающие ткани. В этих случаях появляются симптомы, характерные для перифокального воспаления, тазового абсцесса, (при локализации в ампулярном отделе) абсцесса брюшной полости, перфорации кишки в зоне самой опухоли и как следствие, перитонита (при локализации в ректосигмоидном отделе), а также свищи: кишечно-пузырный, кишечно-влагалищный, кишечно-промежностный. Симптомы характерные для перечисленных нозологий в подавляющем большинстве случаев при раке прямой кишки присутствуют одновременно с первичными и симптомами, обусловленными сужением просвета прямой кишки. Это позволяет многим авторам отнести данные проявления раковой болезни к осложнениям рака прямой кишки.

Метастазы рака прямой кишки в печени встречаются наиболее часто, не имеют характерных клинических проявлений, лишь при значительном поражении печени можно видеть увеличение этого органа. При локализации узлов в области ворот печени в ряде случаев бывает желтуха. При абсцедировании метастазов в печени развивается клиническая картина абсцесса печени.

Общие симптомы — нарушение общего состояния: похудание, слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица, снижение тургора и сухость кожи — возникают лишь при распространенном опухолевом процессе, в начальных же стадиях самочувствия практически не изменяется.

Диагностика рака прямой кишки

В отличие от рака ободочной кишки, опухоли прямой кишки могут быть диагностированы с помощью простых «рутинных» методов: при наличии характерных жалоб и анамнеза заболевания проводится пальцевое, эндоскопическое, рентгенологическое исследование прямой кишки, морфологическое исследование материала полученного при биопсии опухоли. При ректальном пальцевом исследовании можно выявить опухоль у 80% больных (Холдин С.А, 1977, Ривкин В.Л. с соавт., 2001). Тем не менее, более чем у 80% поступивших на стационарное лечение больных раком прямой кишки, выявляются запущенные стадии заболевания — III-IV стадии. Проблема ранней диагностики опухолевого процесса — одна из насущнейших в современной онкологии. Однако ради справедливости следует сказать, что скудная симптоматика на ранней стадии заболевания, сходство её с различными заболеваниями толстой кишки, поздняя обращаемость пациентов за квалифицированной медицинской помощью, отсутствие онкологической настороженности у врачей общего профиля, отсутствие санитарно-просветительской работы являются определяющими факторами того, что только 30-40% пациентов в последующем могут получить радикальное лечение (Л.А.Вашакмадзе с соавт, 1999).

Существует ли на сегодняшний день реальная возможность диагностировать рак на ранних этапах или предотвратить его? Если предположить, что раковые опухоли развиваются из доброкачественных, часто бессимптомных, аденоматозных полипов, можно считать, что удаление таких полипов есть единственный на данный момент метод профилактики колоректального рака (Ривкин В.Л. с соавт, 2001). Выявление этих полипов возможно только при тотальной колоноскопии, которую первый раз следует выполнить всем практически здоровым людям при достижении 40-50 лет. Если первая такая профилактическая колоноскопия не выявляет патологических изменений в толстой кишке, её следует повторить через 3 года, а затем через 5 лет.

Однако существуют и другие мнения о возможном развитии раковых опухолей на «неизмененной» слизистой толстой кишки (de novo). С уверенностью можно говорить лишь об облигатном предраке — наследственном семейном полипозе, хотя частота этого заболевания не столь велика и вряд ли может улучшить показатели ранней диагностики. Информация о факторах риска возникновения колоректального рака весьма обширна и порой противоречива; однако, ряд исследователей к таким факторам относят:

? нарушение питания (употребление высококалорийной, жирной пищи);
? злоупотребление алкоголем;
? социальный статус и окружающая среда;
? бытовые условия;
? наследственность.

Системно-органные  внекишечные  и локальные сопутствующие заболевания при раке толстой кишки*

Однако влияние этих факторов на возникновение рака лишь отчасти находит свое подтверждение. По сведениям международных онкологических регистров частота рака прямой кишки значительно колеблется в странах с практически одинаковыми климатическими условиями, составом диеты и т.д., и нет достоверных различий в частоте возникновения рака прямой кишки у людей с разным социально-экономическим статусом, образованием и др. Учитывая данное обстоятельство, Американское проктологическое общество в 1999 году предложило разделить все население на 3 группы риска:

Группа низкого риска. Сюда входят лица старше 50 лет с отрицательным семейным анамнезом. Им необходимо проведение пробы на скрытую кровь и пальцевое исследование ежегодно, а также раз в 5 лет фиброколоноскопию или ирригоскопию.

Группа среднего риска. Лица того же возраста, имеющие одного или нескольких родственников, страдающих раком толстой кишки. В этой группе скрининг по вышеуказанной схеме нужно начинать с 40 лет.

Группа высокого риска. Это больные семейным полипозом, язвенным колитом или болезнью Крона. Этим больным начиная с 12-14 лет, необходима ежегодная колоноскопия.

Этиологические факторы риска возникновения колоректального рака

—HNPCC – Наследственный неполипозный колоректальный рак

—FAP – семейный полипоз

Сложность ранней диагностики рака прямой кишки, как и остальных опухолей, заключается в отсутствии патогномоничных признаков «ранних» раков прямой кишки. Лишь в тех клинических ситуациях, когда появляются жалобы, характерные, как правило, для запущенного рака (тенезмы, запоры, выделения слизи, крови и др.), диагностика действительно становится проста. Вышеперечисленные жалобы и пальцевое исследование прямой кишки позволяют с высокой долей вероятности диагностировать рак прямой кишки более чем у 2/3 больных. Пальцевое исследование дает опытному проктологу всестороннюю информацию и может определить дальнейшую тактику лечения. У женщин пальцевое исследование прямой кишки необходимо дополнять влагалищным. Это позволяет получить дополнительную информацию о распространенности опухоли в кишке и малом тазу. Пальцевое исследование у каждого больного должно быть дополнено ректоскопией. С ее помоС помощью пальцевого исследования прямой кишки, ректоскопии и морфологического исследования биопсийного материала удается установить правильный, верифицированный диагноз рака прямой кишки у 80% больных. Ректоскопия, хотя и является основным методом диагностики рака прямой кишки, не позволяет судить о степени прорастания опухоли, а в случаях стеноза и о протяженности опухолевого поражения. Кроме того, необходимо помнить, что синхронный рак прямой и ободочной кишки не редкость, встречается у 1,5-2% пациентов, поэтому у  всех больных раком прямой кишки должны быть обследованы все отделы толстой кишки для исключения второго рака и других патологических изменений в ободочной кишке. Для этой цели пригодны как колоноскопия, так и ирригоскопия. Это не конкурирующие, а взаимодополняющие методы.щью удается обследовать участок кишки длинной 30 см, это позволяет обнаружить опухоли, недоступные пальцевому исследованию, а также во всех случаях определить размеры опухоли по периметру кишки, степень сужения просвета, расстояние до нижней границы опухоли, что является крайне важным моментом для выбора объема оперативного вмешательства. Нижний полюс опухоли определяется либо от кожно-слизистой (переходной) складки, либо от уровня зубчатой линии (чаще используется зарубежными проктологами). При отсутствии стеноза ректороманоскопия позволяет определить протяженность опухоли и осмотреть вышележащие отделы прямой кишки. Кроме того, произвести биопсию, получить материал для морфологического исследования.

Современные возможности компьютерной техники позволяют в настоящее время провести компьютерную реконструкцию внутренней поверхности кишки без эндоскопического исследования. Метод получил название виртуальной компьютерно-томографической (КТ) колонографии.

С целью уточнения распространенности опухолевого процесса в малом тазу, а именно выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления метастазов в лимфатических узлах, применяют дополнительные методы исследования (трансабдоминальная ультразвуковая томография, компьютерная томография, лимфография, магниторезонансная томография, лапароскопия, пневмопельвиоскопия), информационная ценность которых различна.

Для выявления метастазов в легких выполняется рентгенография грудной клетки в двух стандартных проекциях, при необходимости — рентгеновская томография, рентгенокомпьютерная томография.

Одним из наиболее информативных из доступных методов выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах является компьютерная томография. С ее помощью выявляют метастазы в печени, воротах печени размерами более 1 см, портальных, парааортальных лимфатических узлах. Приблизительно такую же информативность при выявлении метастазов в печени имеет трансабдоминальная ультразвуковая томография. С ее помощью возможно обнаружить очаги в печени размером до 1 см у 80-85% больных. Метод также позволяет выполнить прицельную тонкоигольчатую чрезкожную пункцию очагового образования. Выявление микрометастазов в регионарных и отдаленных лимфатических узлах, определение субклинических метастазов в печени, диссеминации по брюшной полости при колоректальном раке имеют огромное значение, как в тактическом, так и в прогностическом плане. Однако возможности дооперационной диагностики микрометастазов существенно ограничены.

Одним из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов является ПЭТ. Метод позволяет дифференцировать метастатическое поражение лимфатических узлов от лимфаденопатий другой природы, что невозможно сделать при использовании компьютерной томографии, а также может успешно применяться для определения распространенности первичной опухоли.

 

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

 

Особенности клинического течения рака ободочной кишки

Клинические проявления рака ободочной кишки во многом зависят от локализации злокачественного новообразования, степени распространения опухолевого процесса и наличия осложнений, отягчающих течение основного заболевания.

Наиболее частые симптомы: боли в животе, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишки, наличие патологических выделений с калом, изменение общего состояния больного и, наконец, наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости. Боли в животе являются одним из наиболее частых симптомом рака ободочной кишки и отмечаются более чем у 80% пациентов. В наших клинических наблюдениях при правосторонней локализации опухоли боли, как один из первых симптомов рака ободочной кишки,  встречались в 2-3 раза чаще, чем при раке левой половины.

Опухоли ободочной кишки могут длительное время протекать без болевого синдрома и только при распространении  новообразования за пределы кишечной стенки и, при переходе на париетальную брюшину и окружающие органы появляются боли, интен-
сивность и периодичность которых может быть различной. Для злокачественных новообразований правой половины ободочной кишки характерно сочетание болевого синдрома, гипертермической реакции, лейкоцитоза и ригидности мышц передней брюшной стенки. Клинические проявления заболевания напоминают деструктивный аппендицит, и правильный диагноз удается установить только во время ревизии органов брюшной полости в процессе хирургического вмешательства. Почти в 60% случаев наличие опухоли сопровождается болями в правых отделах живота, кишечными расстройствами, гипертермией, наличием симптомов интоксикации и анемией. Такое сочетание клинических симптомов является характерным для токсико-анемической формы рака ободочной кишки.

Скопление каловых масс выше опухоли сопровождается усилением процессов гниения и брожения, приводя к вздутию живота с задержкой стула и газов.

В тех случаях, когда течение опухолевого процесса осложняется развитием яв-
лений кишечной непроходимости, в клинической картине больных раком ободочной кишки преобладают такие симптомы как вздутие живота с затрудненным отхождением кала и газов, тошнота, отрыжка, рвота. В большинстве наблюдений боли носят присту-
пообразный характер.

Одними из довольно частых и сравнительно ранних клинических проявлений рака ободочной кишки, отмечаемых многими являются патологические выделения из прямой кишки. К таковым относятся выделение слизи, крови, гноя. Наиболее часто патологические примеси в кале отмечены при левосторонней локализации опухоли в ободочной  кишке, нежели при расположении опухоли в правой половине (62,4% и 18,5% соответственно). Наличие патологических выделений из прямой кишки не всегда напрямую  связано с опухолевым поражением толстой кишки. Одним из симптомов, свидетельствующих о далеко зашедшем опухолевом процессе, является пальпируемая через брюшную стенку опухоль. Частота этого симптома колеблется от 40 до 60%.

Анализируя вышеизложенное, можно констатировать, что клинические проявления начальных форм рака ободочной кишки являются более характерными для, так называемых, фоновых заболеваний. Тем не менее, любой из перечисленных выше симптомов (боль, кишечные расстройства, наличие патологических примесей в стуле) является основанием для детального обследования больного. Анализ клинического рака ободочной кишки свидетельствует о значительном проценте диагностических ошибок (до 35%),приводящих к необоснованной госпитализации в общетерапевтические и инфекционные клиники для лечения анемии неясной этиологии, дизентерии и др. Высоким остается процент больных, госпитализируемых в хирургические стационары по экстренным показаниям на высоте обтурационной кишечной непроходимости, что никак нельзя расценивать как раннее проявление рака ободочной кишки.

А.М.Ганичкиным выделены следующие клинические формы рака ободочной кишки:

? токсико-анемическая, характеризующаяся различной степенью выраженности анемией, общими симптомами, интоксикацией;
? обтурационная, характеризующаяся появлением признаков нарушения проходи-
мости кишечника и сопровождающаяся приступообразными болями в животе, ур-
чанием и усиленной перистальтикой, задержкой стула и плохим отхождением газов;
? энтероколитическая форма, сопровождающаяся вздутием живота, чередова-
нием поносов с запорами, наличием патологических примесей в кале, тупые, ноющие боли  в животе;
? псевдовоспалительная форма, характеризующаяся малой выраженностью кишечных расстройств на фоне признаков воспалительного процесса в брюш-
ной полости; опухолевая (атипичная) форма, для которой не характерны общие симптомы, нарушение проходимости кишечника, при определяемой пальпа-
торно опухоли в брюшной полости;
? диспептическая форма, характерными признаками которой являются симпто-
мы желудочного дискомфорта (тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигаст-
ральной области), сопровождающиеся болями, локализующимися преимущест-
венно в верхнем этаже брюшной полости. Необходимо подчеркнуть, что выделение клинических форм, в известной степени, условно и главным образом характеризует ведущий симптомокомплекс. Тем не менее, знание проявлений рака ободочной кишки позволяет заподозрить наличие опухоли даже в тех слу-
чаях, когда заболевание протекает с незначительно выраженными кишечными расстройствами.

Осложненные формы рака ободочной кишки

К осложнениям, довольно часто сопутствующим раку ободочной кишки и оказы-
вающим непосредственное влияние на течение заболевания и прогноз опухолевого про-
цесса, относятся кишечная непроходимость различной степени выраженности, перифо-
кальный воспалительный процесс, перфорация опухоли, кишечное кровотечение, а также распространение опухоли на окружающие органы и ткани.

Частота развития кишечной непроходимости у больных раком ободочной кишки зависит от многих причин и составляет по данным литературы от 10 до 60%.

Столь выраженные различия в частоте этого осложнения во многом обусловлены тем обстоятельством, что подавляющее большинство больных с осложненным течением опухолевого процесса попадают в скоропомощные хирургические стационары, а не в спе-
циализированные лечебные учреждения.

Перфорация кишечной стенки и кровотечение из распадающейся опухоли  являют-
ся наиболее грозными осложнениями этого заболевания. Длительный стаз кишечного содержимого на фоне хронической кишечной непроходимости в сочетании с трофически-
ми расстройствами стенки кишки приводят к образованию пролежней и перфорации.

Диагностика рака ободочной кишки и оценка степени
распространения опухолевого процесса

Совершенствование методов клинического обследования больного с применением современной рентгенологической и эндоскопической  техники, использование широкого арсенала скриннинговых методов диагностики до последнего времени существенно не улучшило раннее выявление рака ободочной кишки. Анализ, проведенный в ГУ РОНЦ РАМН им. Н.Н.Блохина, показал, что более 70% обследованных в Центре больных раком ободочной кишки на момент госпитализации имели Ш и IV стадии заболевания. Только 15% из них обратились к специалисту в сроки до 2 мес с момента появления первых симп-
томов заболевания. Менее чем у половины из осмотренных больных диагноз был установ-
лен в сроки до 2 месяцев от начала заболевания, а у каждого четвертого для выяснения характера заболевания потребовалось более полугода. Встречающиеся довольно часто диагностические ошибки у ряда больных приводили к выполнению необоснованных хирургических вмешательств.

Диагноз рака ободочной кишки устанавливают на основании рентгенологического и эндоскопического исследований. Не менее важным методом физикального обследова-
ния больного является пальпация живота, позволяяющая не только выявить опухоль в брюшной полости, но и оценить ее консистенцию, размеры, мобильность. По данным ряда авторов, в 60-70% случаев опухоль толстой кишки доступна пальпации.

Рентгенологическое исследование, наряду с колоноскопией, является ведущим в диагностике рака ободочной кишки. При выполнении ирригоскопии возможно также выявить синхронные опухоли толстой кишки. Последнее обстоятельство является важным еще и потому, что при стенозирующем характере роста новообразования эндоскопичес-
кое исследование не позволяет до операции оценить состояние вышележащих отделов толстой кишки.

Эндоскопическое исследование позволяет, наряду с визуализацией злокачественной опухоли, получить материал для гистологического исследования, являющегося необходи-
мым атрибутом предоперационной диагностики злокачественного новообразования. Другим важным аспектом диагностической задачи является определение степени распространения  опухолевого процесса.

Профилактика колоректального рака идругих злокачественных новообразований

 

  ОСОБЕННОСТИ Питания

Известно, что заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей значительно варьирует в различных географических регионах. Например, заболеваемость раком желудка очень высока в Японии, Кореи, Китае и низка в Северной Америке. В то же время, заболеваемость злокачественными опухолями толстой кишки, молочной железы, простаты низка в странах Юго-Восточной Азии и высока в Северной Америке и Западной
Европе.

Экологические (корреляционных) исследования показали, что потребление жиров, а особенно животных жиров, мяса и молока на душу населения, и количество потребляемых калорий положительно коррелирует с заболеваемостью раком толстой кишки, молочной железы, матки и простаты.

Ограничение потребление калорий, а также насыщенных жиров животного происхождения ингибирует процесс канцерогенеза индуцированный химическими канцерогенными веществами в экспериментах на лабораторных животных.

Снижение потребления жиров приводит к снижению уровней эстрона и эстрадиола у женщин детородного возраста. У женщин в менопаузе снижение потребления жиров с 40 до 20% потребляемых калорий привело к выраженному (на 17%) снижению концентрации в плазме крови общего эстрадиола. Потребление жиров влияет также на концентрацию мужского полового гормона тестостерона. Показано, что концентрация в крови тестостерона достоверно коррелирует с потреблением жиров. Например, концентрация в крови тестостерона значительно выше у американских африканцев, чем африканцев проживающих в Африке. У последних значительно ниже и потребление жиров. В то же время заболеваемость раком простаты значительно выше у американских африканцев.

Потребление животных жиров повышает концентрацию вторичных жирных кислот, которые являются промоторами канцерогенеза у лабораторных животных. Кроме того, жиры стимулируют образование в толстой кишке фекапентанов и фекальных стеролов, веществ обладающих мутагенным действием.

В большинстве эпидемиологических исследований было выявлено, что риск рака толстой кишки, молочной железы, простаты повышен у людей с высоким потреблением животных жиров, говядины, свинины, баранины и колбасных изделий. Риск рака этих органов зависит от соотношения потребления мяса к потреблению птицы и рыбы, т.е. чем выше потребление мяса по сравнению с потреблением птицы и рыбы, тем выше риск рака этого органа.

Углеводы наряду с жирами являются важным источником калорий. В продуктах питания углеводы представлены в виде крахмала, сахаров и других полисахаридов, большая часть которых составляет, так называемую клетчатку. Основным источником крахмала являются злаки (хлеб), крупы, картофель, горох, бобы. Клетчатка является неотъемлемым компонентом растительной пищи, овощей, фруктов и нерафинированных (неочищенных) круп.

Гипотеза о защитной роли клетчатки была сформулирована английским врачом Беркиттом на основании наблюдений в Африке, где заболеваемость раком толстой кишки низка, а потребление продуктов питания с высоким содержанием клетчатки высоко. Предполагается, что у людей, потребляющих много клетчатки, увеличен объем каловых масс, что ведет к снижению в толстой кишке концентрации канцерогенных веществ.

Клинические метаболические исследования показали, что добавление к ежедневному рациону 10-13 граммов целлюлозы или клетчатки зерновых значительно снижает концентрацию в кале вторичных желчных кислот, их метаболическую и мутагенную активность. Большинство аналитических эпидемиологических исследований подтвердили гипотезу о протективном эффекте клетчатки.

Защитное влияние потребления овощей и фруктов против развития злокачественных опухолей у человека доказано для рака полости рта и глотки, гортани, пищевода, легкого, желудка, ободочной и прямой кишки. Выраженным защитным эффектом обладают лук и чеснок Антиканцерогенный эффект чеснока можно объяснить его бактерицидными свойствами, в частности против Helicobacter pylori, инфицированность которым является известным фактором риска рака желудка.

Овощи и фрукты содержат активные вещества, которые в эксперименте на лабораторных животных ингибируют развитие опухолей. К ним в первую очередь относятся витамины С, Е, бета-каротин, селен, обладающие антиоксидантными свойствами, витамин А, фолиевая кислота, а также фитоэстрогены (изофлавинолы), флавоноиды, такие как кверцитин, индолы и т.д. Ингибирующий канцерогенез эффект витаминов и минералов показан в экспериментах на животных. В большинстве аналитических (эмпирических) эпидемиологических исследований также выявлен защитный эффект потребления в пищевом рационе витаминов А, Е. С, бета-каротина и фолиевой кислоты против развития большинства форм злокачественных опухолей.

Несмотря на достаточно убедительные данные аналитических эпидемиологических исследований о протективном влиянии каротиноидов и бета каротина, контролируемые рандомизированные исследования, в которых изучался эффект бета каротина для профилактики рака, не дали ожидаемого результата. Особенно следует подчеркнуть результаты крупных рандомизированных контролируемых исследований, проведенных в США и Финляндии по профилактике рака легкого среди курящих мужчин. В группе, получавшей бета-каротин, не отмечено снижение риска рака легкого, а в двух из них риск рака легкого в опытной группе был выше на 18% и 28%, чем в контрольной группе.

Изменение типа питания, в сторону увеличения потребления овощей, зелени и фруктов и снижения потребления жира, особенно животного происхождения, и пищи, богатой жиром, приведет к снижению заболеваемости злокачественными опухолями.

Программа «Европа против рака», как и многие другие аналогичные программы, рекомендует «ежедневно потреблять больше различных овощей и фруктов: есть в день как минимум 5 порций (не менее 400 г). Ограничить потребление жиров животного происхождения».

ИЗБЫТОЧНЫЙ ВЕС. ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ

Ожирение является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности в развитых странах и по значимости занимает второе место (после курения). Ожирение (и избыточный вес) повышает риск развития диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Избыточный вес определяется величиной весо-ростового индекса (ВРИ). ВРИ равен весу деленному на рост в квадрате.

ВРИ больше 30 кг/м2 характеризует ожирение.

Показано, что ожирение является доминирующим фактором риска для рака эндометрия, толстой кишки, молочной железы (в менопаузе), почки и аденокарциномы кардиального отдела пищевода и желудка. На основании результатов эпидемиологических исследований проведенных в Западной Европе сделано заключение, что избыточный вес и ожирения является причиной 11% рака толстой кишки, 9% рака молочной железы, 39% рака эндометрия, 37% — аденокарциномы кардиального отдела пищевода, 25% рака почки и 24% рака желчного пузыря.

Что же касается физической активности, то достоверно доказано, что повышенная физическая активность, как профессиональная, так и связанная со спортивными занятиями снижает риск развития рака ободочной кишки, молочной железы, эндометрия и простаты. Чем выше физическая активность, тем ниже риск. Суммирования результатов эпидемиологических исследований показало, что повышенная физическая активность снижает на 60% риск рака.

Важным компонентом профилактики рака является контроль избыточного веса (ВРИ не должен превышать 25 кг/м2) и занятие физическими упражнениями. Это особенно касается людей с сидячим образом жизни, а таких в современном обществе большинство. Рекомендуется избегать избыточного веса и ежедневно заниматься физкультурой.

ПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ

Чрезмерное потребление алкогольных напитков повышают риск развития рака полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка, печени, поджелудочной железы, ободочной и прямой кишки и молочной железы. На основании анализа имеющихся научных данных. Рабочая группа МАИР пришла к заключению, что алкогольные напитки являются канцерогенными для человека.

В экологических (корреляционных) исследованиях было показано, что потребление алкоголя на душу населения коррелирует со смертностью от злокачественных опухолей. Так, например, во Франции была отмечена корреляция между потреблением алкоголя, смертностью от цирроза печени и смертностью от рака полости рта, глотки, пищевода, желудка, ободочной и прямой кишки. Аналитические эпидемиологические исследования подтвердили роль потребления алкогольных напитков в канцерогенезе у человека. Статистически достоверное повышение ОР развития рака полости рта и глотки, гортани, пищевода, желудка, печени было выявлено во всех проведенных когортных и ретроспективных эпидемиологических исследованиях. Выявлен синергизм влияния алкоголя и курения на ОР.

Результаты мета анализа 38 эпидемиологических исследований, в которых изучалась связь между потреблением алкоголя и риском молочной железы, показали, что ОР рака молочной железы на 30% выше у женщин, потребляющих спиртные напитки, чем у непьющих женщин.

В экспериментальных исследованиях этанол, как таковой, не канцерогенен. Однако, этанол играет роль промотора канцерогенеза в экспериментах на мышах, которые получили бензо(а)пирен. Скорее всего, подобный эффект спирта можно объяснить его способностью повышать проницаемость мембран клеток. Кроме того, этанол, скорее всего, воздействует и на метаболизм ксенобиотиков и усиливает их повреждающее действие на ДНК.

Ограничение потребления алкогольных напитков является важным направлением профилактики рака. На основании результатов эпидемиологических исследований, в которых отмечена количественная доза зависимая связь между потреблением алкоголя и риском злокачественных опухолей, мужчинам необходимо ограничить потребление алкогольных напитков 2-3 рюмками водки или 2-3 бокалами вина или 2-3 кружками пива в день. Женщины должны пить не более 1-2 рюмок водки или 1-2 бокалов вина или 1-2 кружок пива в день.

 

 

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Прогресс в молекулярной биологии привел к открытию наследственных генетических дефектов, приводящих к развитию рака. В ряде случаев, вероятность развития рака у носителей этого наследуемого дефекта достигает 100%. Однако, подобные генетические дефекты чрезвычайно редки (1 случай на 100 000 населения), в связи с чем редки и связанные с ними этиологически злокачественные опухоли. Расчеты, произведенные в различных странах, показали, что процент злокачественных опухолей этиологически связанных с редкими наследственными синдромами не превышает 0,1-0,5%.

Молекулярным субстратом наследственной формы рака являются унаследованные от родителей герминальные мутации в одном аллеле гена-супрессора. Этот дефект поражает все соматические клетки потомков, а мутации во втором аллеле, которые приводят к малигнизации клетки, являются приобретенными и чаще всего носят случайный характер.

К наиболее хорошо изученным наследственным злокачественным опухолям и наследственным синдромам относятся ретинобластома, опухоль Вильмса, семейный аденоматозный полипоз толстой кишки. Описаны также наследственные, семейные формы первично-множественных опухолей. Синдром Линча, или синдром множественных аденокарцином, характеризуется семейным распространением первично-множественных аденокарцином ободочной кишки, молочной железы, эндометрия, яичника, поджелудочной железы, желудка, а также лейкозов и опухолей мозга. Наследуется синдром по аутосомально-доминантному типу.

Мониторирование и генетическое консультирование семей, в которых были диагностированы 2 и более случаев злокачественных опухолей среди кровных родственников, является первым этапом профилактики наследственных форм рака. В дальнейшем необходимо проведение молекулярной диагностики наследственных синдромов и их лечение. Так, например, при аденоматозном полипозе толстой кишки, молекулярным маркером, которого является ген АРС, рекомендуется регулярное колоноскопическое обследование и удаления полипов, а в некоторых случаях и колэктомия.

Шкала риска возникновения колоректального рака

Расчёт: балл возраста умножить на наиболее высокий балл среди всех остальных признаков = равняется величина риска.

5 баллов – риск низкий

5-29 умеренный

30 и выше — высокий

Таким образом, только регулярное ознакомление населения с первыми признаками рака прямой кишки, только массовые пробы на скрытую кровь в кале и периодичность выполнения колоноскопии у группы лиц с высоким риском заболевания могут снизить частоту запущенных форм рака этой локализации и увеличить тем самым выживаемость больных.

Злокачественные новообразования легкого

Профилактика и раннее выявление рака легкого (РЛ).

В настоящее время в большинстве развитых стран рак легкого является наиболее распространенной формой опухоли и остается одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Ежегодно в мире регистрируется более 1,2 млн новых случаев рака легкого (чаще среди мужчин), что составляет более 12% от числа всех выявленных злокачественных новообразований. В России опухоли легкого составляют четвертую часть всех случаев злокачественных новообразований у мужчин. Абсолютное число умерших в России увеличилось за 20-летний период на 40%. В Свердловской области выявляется до 1800 человек в год.

Квалифицированное лечение с применением самых современных способов лечения не гарантирует полного излечения от этого страшного недуга. Проблема заключается в том, заболевание распознается на поздних этапах болезни, когда драгоценное время для лечения упущено. Поэтому ранняя диагностика рака легких – задача первостепенной важности.

Причины заболевания и факторы риска.

1.Табакокурение.

Первая причина возникновения рака легкого — вдыхание канцерогенов. По статистике, у курящих людей рак легкого наблюдается намного чаще, чем у некурящих. Около 80% пациентов, страдающих этим заболеванием, — курильщики. При сгорании табака выделяются ядовитые канцерогенные вещества, вызывающие рак. Вероятность его появления повышается пропорционально количеству выкуриваемых сигарет и стажу курения. Табачный дым представляет большую опасность не только для самого курильщика, но и для окружающих его людей. Курящий вдыхает в себя только небольшую часть дыма, а оставшиеся 80% этого дыма выдыхает в воздух. У членов семьи курящих людей рак легкого появляется в 1,5-2 раза чаще, чем в семьях некурящих.

Среди курящих мужчин пожизненный риск развития рака лёгкого (РЛ) составляет 17,2 %, среди курящих женщин — 11,6 %.

Этот риск значительно ниже у некурящих: 1,3 % у мужчин и 1,4 % у женщин 1.

2. Профессиональные факторы.

Производственные процессы, связанные с асбестом, мышьяком, хромом, никелем и их соединения, радоном и продуктами распада (воздействие радона — вторая причина РЛ в общей популяции после курения), горчичный газ, каменноугольные смолы, подземная добыча гематита, алюминиевая промышленность, производства, связанные с коксованием угля, выплавкой железа и стали, резиновая промышленность и др.

3. Загрязнение атмосферного воздуха.

4. Загрязнение воздуха жилых помещений (если концентрация пыли в воздухе увеличивается на 1%, риск развития РЛ возрастает на 14 %.).

5. Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ). Наличие ХОБЛ является существенным фактором риска РЛ.

6. Генетическая предрасположенность. В группу риска входят люди, чьи родственники болели раком легких.

Таким образом  в группу риска возникновения опухоли легкого входят следующие лица:

— курильщики табака;

— лица, работающие на предприятиях, где возможен контакт с производственными вредностями, в частности, с канцерогенами, вызывающими опухоли легких;

— люди с хроническими заболеваниями легких (хроническая пневмония, туберкулез, пневмосклероз, силикоз и др.;

— мужчины после 50 лет,

— те, чьи ближайшие родственники перенесли или умерли от рака легкого.

Первые признаки рака легких у женщин и мужчин, которые нельзя оставлять без внимания:

·  Длительный кашель.

·  Одышка, особенно при незначительных физических нагрузках.

·  Дыхание свистящее.

·  Общая слабость, угнетенное состояние.

·  Отсутствие аппетита.

·  Скачки температуры.

Со временем эти симптомы становятся более выраженными. К ним добавляются сильные боли в грудной клетке, сложности с глотанием пищи, худоба.

·  Кашель, поначалу сухой, со временем становится надсадным, постоянно беспокоящим больного. Однако у пациентов с периферическим раком он, как правило, отсутствует.

·  Кровохарканье связано с поражением опухолью стенок бронха, деструкцией слизистой и находящихся рядом кровеносных сосудов. Однако этот признак чаще всего свидетельствует о поздней стадии болезни.

·  Боль в груди, возникающая на стороне пораженного органа, расценивается чаще всего, как проявления межреберной невралгии. Боли могут быть различной интенсивности и постоянный мучительный характер принимают, когда в процесс уже оказываются вовлеченными близлежащие ткани.

·  Одышка, дыхательный дискомфорт, со временем лишь нарастающий, сердцебиение, боль в груди по типу стенокардической, расстройство сердечного ритма – эти признаки связаны как со сдавлением органов и структур, так и с „отключением“ из дыхания определенных отделов легкого.

·  Возможные нарушения прохождения пищи зачастую расцениваются, как заболевание пищевода, хотя речь идет сдавлении органа метастазами в лимфатических узлах.

В результате того, что опухоль маскируется под другие заболевания, ранняя диагностика рака легких – весьма сложная задача. Поэтому около 50% случаев заболеваний выявляются случайно уже в запущенной, зачастую в неоперабельной стадии, или при развитии осложнений. Как утверждают исследователи, более 60% онкологических больных при первичном обращении к врачу подвергаются лечению по поводу другого заболевания: пневмонии, туберкулеза и др. Чтобы избежать роковых ошибок, следует хотя бы один раз в год пройти профилактический осмотр.

Рекомендации входящим  в группу риска:

— необходимо ежегодно проходить (1 или 2 раза) профилактическое рентгеновское исследование легких;

— следует обращать внимание на характер откашливаемой мокроты и при появлении в ней прожилков или сгустков крови немедленно обращаться к врачу;

Также следует поступать при изменении характера кашля (он стал «надсадным», появился в ночное время, плохо поддается действию привычных лекарств), при появлении или усилении одышки, болей в груди, необъяснимом повышении температуры.

Для диагностики рака легкого используются следующие методы:

— Флюорография – метод ранней диагностики рака легкого. Это массовое обследование, которое рекомендовано большим группам населения в профилактических целях, позволяет выявить патологию и назначить дальнейшее обследование.

— Рентгенография легких позволяет с большой точностью интерпретировать патологические изменения в органе.

— Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография позволяет с помощью послойных срезов более детально изучить патологический очаг, отличить возможные туберкулезные изменения и кисты от раковой опухоли. Компьютерная томография – эффективный метод ранней диагностики рака легкого.

— Бронхоскопия – позволяет визуально обнаружить патологию, определить локализацию и границы опухоли, а также выполнить биопсию.

— Онкомаркеры – обычно используют для выявления метастазирования.

— Трансторакальная диагностическая пункция опухоли позволяет под контролем рентгеновских лучей выполнить биопсию опухоли, определить ее природу.

— Торакоскопия – в неясных случаях позволяет визуально обнаружить изменения в ткани и взять материал для исследования.

К сожалению, единого универсального диагностического метода, который бы на 100% дифференцировал злокачественное образование, не существует. Поэтому для постановки диагноза используют весь комплекс диагностических обследований.

Профилактика рака легкого:

1. Избавление от пагубных привычек

Активное и пассивное курение, алкоголизм, наркомания ослабляют защитные функции организма, что может привести к активному росту раковых клеток.

2. Контроль веса

Ожирение в несколько раз увеличивает вероятность развития рака легких. Из рациона следует исключить продукты с быстрыми углеводами – выпечку из пшеничной муки, сладости, газированные напитки, фастфуд и т.п.

3. Уменьшение контакта с вредными веществами

Асбест, нефтепродукты, пары тяжелых металлов, химикаты – сильные канцерогены. Людям, контактирующим с данными веществами, необходимо использовать индивидуальные защитные средства, маски и респираторы, которые помогут защитить органы дыхания.

4. Регулярная вентиляция помещения

Без регулярного, тщательного проветривания в помещении скапливаются патогенные микроорганизмы, которые попадают в легкие и вызывают различные воспалительные процессы, которые могут послужить пусковым механизмом для развития злокачественного новообразования.

5. Больше двигаться

Сидячий образ жизни провоцирует появление застойных явлений в легких, что также может стать причиной рака. Для поддержания здоровья следует каждый день совершать по 30–40 минут пешие прогулки в умеренном темпе – это поможет улучшить кровообращение, укрепить иммунитет, снизить уровень инсулина.

6. Своевременное лечение заболеваний легких

Любой хронический воспалительный процесс может стать причиной образования злокачественных опухолей.

Профилактика снижает риск развития рака легких  на 50%.

Злокачественные новообразования тела матки

Рак тела матки – злокачественное поражение эндометрия, выстилающего полость матки. Рак тела матки проявляется кровянистыми выделениями, водянистыми белями из половых путей, болями, ацикличными или атипичными маточными кровотечениями. Клиническое распознавание рака тела матки проводят на основе данных гинекологического исследования, гистологического анализа аспиратов, УЗИ, гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием, результатов гистологии. Лечение рака тела матки – комбинированное, включающее хирургический (пангистерэктомию), лучевой, гормональный, химиотерапевтический компоненты.

Рак тела матки

Рак тела матки занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов, а в структуре всей женской онкопатологии — промежуточное место между раком молочной железы и раком шейки матки. Тенденция к росту заболеваемости раком эндометрия в гинекологии отчасти объясняется увеличением общей продолжительности жизни женщин и времени их нахождения в постменопаузе, а также стремительным нарастанием частоты такой патологии, как хроническая гиперэстрогения, ановуляция, бесплодиемиома маткиэндометриоз и др. Чаще рак тела матки развивается у женщин перименопаузального и постменопаузального периода (средний возраст – 60-63 года).

Причины и этапы развития рака тела матки

В онкогинекологии этиология рака тела матки рассматривается с точки зрения нескольких гипотез. Одна из них – гормональная, связывает возникновение рака тела матки с проявлениями гиперэстрогении, эндокринных и обменных нарушений, что отмечается у 70% больных. Гиперэстрогения характеризуется ановуляторными циклами и кровотечениями, бесплодием, поздней менопаузой, опухолевыми и гиперпластическими процессами в яичниках и матке. Гормонозависимый рак тела матки чаще встречается у пациенток с ожирениемгипертонической болезньюсахарным диабетом, феминизирующими опухолями яичника, неоднократными прерываниями беременности, получающих ЗГТ эстрогенами, имеющих отягощенную наследственную по раку яичников, эндометрия, молочной железы, толстой кишки.

. На фоне гиперэстрогении, как правило, развивается высокодифференцированный рак тела матки, имеющий медленный темп прогрессирования и метастазирования, который в целом протекает относительно благоприятно. Такой вариант рака эндометрия высокочувствителен к гестагенам.

Другая гипотеза опирается на данные, свидетельствующие об отсутствии эндокринно-обменных нарушений и расстройств овуляции у 30% пациенток с раком тела матки. В этих случаях онкопатология развивается на фоне атрофического процесса в эндометрии и общей депрессии иммунитета; опухоль преимущественно низкодифференцированная с высокой способностью метастазирования и нечувствительностью к препаратам гестагенового ряда. Клинически данный вариант рака тела матки протекает менее благоприятно.

Третья гипотеза связывает развитие неоплазии эндометрия с генетическими факторами.

В своем развитии рака тела матки походит этапы:

·                                 функциональных нарушений (гиперэстрогении, ановуляции)

·                                 морфологических фоновых изменений (железистокистозная гиперплазия эндометрия, полипы)

·                                 морфологических предраковых изменений (атипической гиперплазии и дисплазии)

·                                 злокачественной неоплазии

Симптомы рака тела матки

При сохранной менструальной функции рак тела матки может проявляться длительными обильными менструациями, ациклическими нерегулярными кровотечениями, в связи с чем женщины могут длительное время ошибочно лечиться по поводу дисфункции яичников и бесплодия. В постменопаузе у пациенток возникают кровяные выделения скудного или обильного характера.

Кроме кровотечений при раке тела матки часто наблюдается лейкорея — обильные водянистые жидкие бели; в запущенных случаях выделения могут иметь цвет мясных помоев или гнойный характер, ихорозный (гнилостный) запах. Поздним симптомом рака тела матки служат боли внизу живота, пояснице и крестце постоянного или схваткообразного характера. Болевой синдром отмечается при вовлечении в онкопроцесс серозной оболочки матки, сдавлении параметральным инфильтратом нервных сплетений.

При нисходящем распространении рака тела матки в цервикальный канал возможно развитие стеноза шейки матки и пиометры. В случае сдавливания мочеточника опухолевым инфильтратом возникает гидронефроз, сопровождающийся болями в области поясницы, уремией; при прорастании опухоли в мочевой пузырь отмечается гематурия. При опухолевой инвазии прямой или сигмовидной кишки возникают запоры, появляется слизь и кровь в кале. Поражение тазовых органов нередко сопровождается асцитом. При запущенном раке тела матки нередко развивается метастатический (вторичный) рак легких, печени.

Диагностика рака тела матки

Задачей диагностического этапа служит установление локализации, стадии процесса, морфологической структуры и степень дифференцировки опухоли. Гинекологическое исследование позволяет определить увеличение размеров матки, наличие инфильтрации рака параметральную и ректовагинальную клетчатку, увеличенные придатки.

Обязательным при раке тела матки является гистологическое исследование  эндометрия . Материал для гистологического исследования получают при помощи  аспирационной биопсии эндометрия, соскоба  микрокюреткой или раздельного диагностического выскабливания в ходе гистероскопииУЗИ малого таза – важный диагностический скрининг-тест при раке тела матки .

Профилактика рака тела матки

Комплекс превентивных мер включает устранение гиперэстрогении: контроль массы тела и течения сахарного диабета, нормализацию менструальной функции, грамотный подбор контрацепции, своевременное оперативное удаление феминизирующих опухолей и т. д.

Вторичная профилактика рака тела матки сводится к своевременному выявлению и пролечиванию фоновой и предраковой пролиферативной патологии, проведению регулярного онкоскрининга всех здоровых женщин, наблюдению пациенток групп риска

Злокачественные новообразования шейки матки

Рак шейки матки, причины развития остаются до сих пор до конца не изученными. Существуют лишь факторы, которые способны спровоцировать перерождение нормальных клеток в атипичные.

К подобным факторам относят:

·                     вирус папилломы человека, на данный момент является одной из основных версий перерождения тканей шейки матки, так как у большей части больных диагностировался вирус. Но этих вирусов известно более ста, а онкогенным фактором обладают лишь несколько из них;

·                     применение оральных контрацептивов на протяжении длительного времени повышает риск развития рака шейки матки. Но этот фактор неоднозначный, так как считается, что прием этого вида контрацептивов уменьшает риск развития рака яичников и матки;

·                     воздействие канцерогенных веществ (работа с тяжелыми металлами, химическими соединениями, лакокрасочное производство и др.), радиация;

·                     хронические воспалительные заболевания женских половых органов, в частности не вылеченная эрозия;

·                     курение, приём наркотических средств и алкоголя;

·                     беспорядочная половая жизнь, частая смена партнёров, отказ от средств защиты;

·                     генетическая предрасположенность, наличие близких родственников этим же диагнозом.

Обратите внимание! Если вы отметили наличие того или иного фактора у себя, значит вы относитесь к группе риска, соответственно к своему женскому здоровью необходимо относиться еще более ответственно.

Формы новообразований

По гистологическому типу выделяют два вида опухоли:

Рак женских половых органов

1.                    плоскоклеточный рак, развивается из тканей, покрывающих влагалищную часть шейки матки. Этот вид диагностируется в 85-90% от всех случаев;

2.                    аденокарцинома возникает из клеток канала шейки матки, встречается в 10-15% случаев. Аденокарцинома считается более агрессивной формой и хуже поддаётся лечению, нежели, плоскоклеточный рак.

Клиническая картина

Симптомы данной болезни не всегда присущи, особенно когда болезнь находится на ранних стадиях. До 16% пациенток отмечают полное отсутствие признаков патологии.

Рак шейки матки признаки:

·                     различного рода кровотечения отмечают порядка 60% женщин. Проявляться они могут разными способами, например, контактно в момент полового акта, осмотра у врача при надавливании на опухоль. Кровь может наблюдаться при мочеиспускании, а также до и после окончания менструального цикла в виде «мазни»;

·                     нехарактерные бели. Выделения из влагалища часто содержат примесь крови, становятся более обильными, могут иметь зловонный запах. При запущенном процессе появляются гнойные выделения. Цвет бели становится грязновато-коричневым. Такие изменения отмечают порядка трети пациенток;

·                     боли при раке шейки матки наблюдаются у 15% женщин. Как правило, появляются они уже при распространённом процессе, когда вовлекаются тазовые кости и нервные окончания. Локализуется боль в области поясницы, крестца и в низу живота.

Обратите внимание! Симптомы рака шейки матки на ранней стадии практически всегда отсутствуют, и выявить заболевания возможно лишь при помощи прохождения систематического профилактического осмотра.

Также могут проявляться не специфические признаки, которые характерны для разных видов локализации новообразования, к ним относят:

·                     потерю в весе;

·                     слабость и быструю утомляемость;

·                     отсутствие аппетита;

·                     повышение температуры;

·                     тошнота;

·                     головокружение;

·                     анемия в анамнезе.

Профилактика заболевания

Профилактика рака шейки матки разделяется на первичную и вторичную. Целью первичной профилактики является выявление возможных факторов, способных повлиять на образование опухоли и их устранение. К этому типу профилактики относят:

Вакцина — метод профилактики рака

1.                    борьба с курением;

2.                    пропаганда здорового образа жизни;

3.                    повышения уровня осведомлённости подростков о последствиях незащищённых и ранних половых контактов;

4.                    внедрение профилактических вакцин от вируса папилломы человека.

К вторичным мерам профилактики относят своевременные осмотры у гинеколога, выявления предраковых заболеваний и своевременность их лечения.

Относительно вакцинации, доказано, что использование вакцины у девушек в возрасте от 16 до 26 лет, снижает риск развития такого заболевания шейки матки как рак на 70%. Действие вакцинации заключается в том, что препарат состоит из частиц вируса, но возможности заразиться папилломой человека при инъекции исключена. Таким образом, попадая в организм вакцина стимулирует иммунную систему вырабатывать антитела к вирусу.

Соответственно если полноценный вирус попадет в организм, иммунная система его сможет побороть. Для вакцинации на сегодняшний день применяют такие препараты как Гардасил или Церварикс.

Противораковое общество рекомендует проходить досимптомное обследование или скрининг каждые 2-3 года, женщинам начиная с 21 года. Таким образом, морфологическое исследование, получаемых мазков из шейки матки позволяет выявить возможные патологические изменения в тканях, которые могут в итоге переродиться в онкологию.

Прогноз

Рак шейки матки прогноз патологии зависит в первую очередь от стадии заболевания. Чем раньше выявлена опухоль, тем больше шансов на полное выздоровление. Чертой отсчёта является пять лет, если пациентка пережила данный рубеж, это означает, что рак побежден.
Если опухоль выявлена на первой стадии прогноз в 90% случаях положительный. На второй стадии — эта цифра немногим ниже и составляет порядка 75%. Когда новообразование диагностируется на третьей стадии, шанс на полное выздоровление получают не более 40% пациенток. Четвёртая степень имеет самый худший прогноз и пережить пятилетний рубеж удаётся менее чем 15% больным.

Также прогноз зависит от типа опухоли и её злокачественности. Так как плоскоклеточный рак проще победить, чем аденокарциному, а высокодифференцированная опухоль хуже поддаётся терапии, чем низкодифференцированная.

Для многих пациенток жизнь после рака шейки матки продолжается. Нельзя сказать, что она остаётся прежней, качество жизни в определённом роде снижается, но если лечение проведено на ранней стадии, у многих молодых девушек даже остаётся сохранена детородная функция. Если опухолью не задето влагалище, его при хирургии не затрагивают, таким образом, для женщины интимная жизнь не завершается. Даже в случае необходимости резекции влагалища, сейчас существуют различные интимные пластики и эти методики способны вернуть наружным женским органам прежний вид.

Главными задачами женщины после перенесения онкологии является:

Умеренные физические нагрузки

·                     ведение здорового образа жизни, отказ от вредных привычек;

·                     умеренная физическая активность;

·                     составление правильного рациона питания;

·                     систематическое посещение врача для недопущения рецидива патологии.

Рак шейки матки симптомы не всегда имеет чётко выраженные, но именно прислушивание к своему организму и своевременное реагирование на них, способны помочь выявить опухоль на ранней стадии. Как следствие этого начать вовремя терапию и подарить надежду женщине на полноценную и счастливую жизнь!

Злокачественные новообразования яичников

Ежегодно в мире регистрируется более 165000 новых больных со злокачественными опухолями яичников и более 100000 умирает от них.

Рак яичников составляет 4-6% злокачественных опухолей у женщин

В России ежегодно выявляют более 11000 больных раком яичников, что составляет 10,2 на 100000 женщин. Рак яичников занимает 6-е место в структуре заболеваемости женщин злокачественными опухолями и 3-е место – опухолями женских половых органов.

Вероятность заболеть раком яичников в течение жизни составляет 1,6%, т.е заболевает каждая 63-я женщина. С возрастом заболеваемость увеличивается, достигая максимального значения в возрасте 65-75 лет.

За последние 10 лет прирост заболеваемости раком яичников в России составил 8,5%.

Рак яичников Свердловская область:

I-II ст   — 35-36%

    III-VI ст  — 65-64%.

По Свердловской области заболеваемость опухолями женских половых органов:

I. Рак тела матки

II. Рак яичников

(за последние 3 года)

III. Рак шейки матки

В городе Екатеринбурге рак яичников  на 2 месте – 8 лет.

Факторы риска

1.Наследственность:

— 10 % больных раком яичников имеют отягощенный семейный анамнез;

— относительный риск рака яичников при наличии одной родственницы первой степени родства;

— наличие рака молочной железы в анамнезе;

— семейный рак яичников (1% случаев рака яичников) наследуется аутосомно-доминантно;

— у носительниц мутаций генов BRCA1 и BRCA2 риск рака яичников достигает 60%.

2. Гормональные факторы

—          Снижает риск рака яичников  прием оральных контрацептивов;

—          заместительная гормональная терапия в постменопаузе увеличивает риск рака яичников.

3. Менструальный цикл:

— раннее менархе;

— поздняя менопауза (после 55 лет)

Клиническая картина:

— Возникновение и развитие рака яичников длительное время протекает бессимптомно.

Признаки и симптомы на начальном периоде развития болезни не специфичны и это главная причина поздней диагностики.

v         Ранними признаками являются:

?      Ощущение дискомфорта или боли внизу живота;

?      Нарушение регулярности менструаций у молодых женщин;

?      Появление кровянистых выделений из половых путей;

?      Нарушение стула: метеоризм, запоры чередуются с поносами

?      Учащенное мочеиспускание.

 Рак яичников на ранних стадиях протекает агрессивно, с ранним метастазированием.

v        Поздние стадии рака яичников (III и IV стадии) характеризуется:

?      Асцит с увеличением живота;

?      Быстрая утомляемость ;

?      Слабость;

?      Потливость;

?      Похудание;

?      Субфебрильная температура;

?      Нарушение функции дыхания (при плеврите);

?      Появление и усиление болей внизу живота.

  Бессимптомное течение, быстрое прогрессирование процесса,  раннее метастазирование — приводит к поздней диагностике рака яичников

 Доклиническая диагностика должна занимать ведущее место в распознавании рака яичников

Диагностика

1. Анамнез

Выяснить факторы риска:

— длительное безуспешное лечение хронического воспалительного процесса придатков матки;

—  множественная узловая миома матки;

— неясные опухолевые образования в малом тазу;

— нарушение менструального цикла;

— бесплодие;

— наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта;

— онкологический анамнез (заболевания молочной железы, желудка, матки, ободочной кишки у родственников).

2. Гинекологический осмотр

— осмотр в зеркалах обязательно, для исключения метастазов во влагалище и шейку матки.

—  пальпаторно при обнаружении объемного образования в малом тазу следует обращать внимание на размеры, подвижность, отношение образования к сводам влагалища и параметриям. Обязательно ректальное исследование.

3. УЗИ малого таза и брюшной полости

    — КТ брюшной полости

    — МРТ малого таза.

4. Исследование желудка и кишечника для исключения метастазов в яичники

    — ФГС или R-скопия желудка

    — ФКС или ирригография с RRS.

Заключительным этапом, в основном это III и IV стадии является диагностическая лапароскопия, во время которой производится осмотр органов малого таза и брюшной полости, осуществляется взятие биопсии опухоли, метастазов с брюшины, большого сальника с гистоисследованием и цитологическим исследованием асцитической жидкости.

Диагноз рака яичников выставляется только после морфологического подтверждения

Не нуждаются в консультации онколога:

?      Простые серозные или муцинозные кисты(кистомы), дермоидные кисты

?      Гидросальпинкс, спаечный процесс в малом тазу

?      Фолликулярные кисты, кисты желтого тела

?      Регрессирующая беременность или частичный пузырный занос

?      Пузырный занос до опорожнения полости матки

?      Пузырный занос после опорожнения полости матки, при условии постоянного снижения титра ХГЧ в динамике в течение 8 недель

?      Отсутствие опухоли в придатках, но высокий титр СА-125

?      Для выдачи разрешения на операцию по месту жительства

Опухолеассоциированный маркер СА-125:

?      Опухолеассоциированный маркер СА-125 рекомендован Международным противораковым союзом для уточняющей диагностики рака яичников и последующего мониторинга больных раком яичников.

?      СА-125 гликопротеиновый антиген и может определен с помощью моноклональных антител.

?      Иммуногистохимическими исследованиями установлено, что СА-125 экспрессируется в эпителии серозных оболочек плода и тканях производных эпителия целома.

?      При беременности СА-125 выявляется в сыворотке крови беременной, в амниотической жидкости и в экстракте плаценты.

?      У женщин детородного возраста основным источником СА-125 является эндометрий, что объясняет циклическое изменение уровня СА-125 в разные фазы менструального цикла.

?      Маркер СА-125 НЕ является специфическим для рака яичников, но его повышение при наличии объемного образования в области малого таза является ценным диагностическим тестом  и обнаружение высокой концентрации маркера СА-125 в крови с высокой степенью вероятности указывают на наличие опухолевой патологии.

?      Основное использование маркера СА-125  — для мониторинга эффективности лечения и предклинического выявления рецидивов заболевания рака яичников.

?      Снижение содержания СА-125 в процессе химиотерапии свидетельствует об ее эффективности. Отсутствие уменьшения уровня СА-125 или его увеличение в процессе химиотерапии  является показателем её неэффективности и основанием для изменения тактики химиотерапии.

?      При динамическом наблюдении за больными раком яичников после завершения лечения рекомендуется исследовать уровень СА-125 1 раз в 2 месяца.

?      Повышение уровня СА-125 в трех последовательных определениях является предклиническим выявлением рецидива рака яичников;

Начало повышения уровня СА-125 опережает клиническое проявление рецидива заболевания раком яичников на 4-6 месяцев, а иногда достигает 9-10 месяцев.

У здоровых женщин незначительный синтез этого маркера наблюдается в мезотелии брюшной и плевральной полостей, перикарде, эпителии бронхов, маточных труб, яичников.

      В норме концентрация СА-125 не превышает 35,0 ед/мл